南方双彩网:资阳市（区）医疗保险政策
资阳市（区）医疗保险政策
一、个人账户资金
享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为上年度全市基本养老金平均水平的2.8%，单建统筹人员不建立个人账户。
二、门诊统筹
1.城镇职工
参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。按一个自然年度设起付线、支付比例和年度支付限额。
人员类别 | 起付线 | 报销比例 | 封顶线 | |
三级定点医疗机构和零售药店 | 二级及以下定点医疗机构 | |||
在职职工 (统账结合) | 200 | 50% | 60% | 2000元/年 |
退休人员 (统账结合) | 150 | 60% | 70% | 2500元/年 |
在职职工 (单建统筹) | 200 | 50% | 60% | 800元/年 |
退休人员 (单建统筹) | 150 | 60% | 70% | 1000元/年 |
2.城乡居民
参保人员在县域内取消药品加成的联网定点医疗机构普通门诊发生的合格医疗费用统筹基金按80%比例报销。每人每年累计最高报销限额为当年各档次基本医疗保险参保人员个人缴费标准的60%。
人员类别 | 起付线 | 报销比例 | 封顶线 |
县域内取消药品加成的联网定点医疗机构 |
当年各档次基本医疗保险参保人员个人缴费标准60%
| ||
居民高档次 | / | 80% | |
居民低档次 | / | 80% |
城镇职工、城乡居民的门诊统筹待遇仅限参保人员本人享受，年度支付限额不结转。职工门诊自然年度支付总金额计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。
三、“两病”待遇
参加职工和城乡居民（高、低档）医保并采取药物治疗的高血压、糖尿病“两病”患者（职工医保不符合门诊特殊疾病认定标准的）在所属慢病管理的医疗机构备案后，到定点乡镇（中心）卫生院或社区卫生服务中心门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例50%。高血压最高支付限额200元/人/年，糖尿病最高支付限额300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。
职工医保“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受待遇。
四、特殊疾病门诊
（一）特殊疾病病种按重大疾病、重型慢性疾病和一般慢性疾病分为三类。
特 殊 疾 病 病 种 | |||
| 第一类 | 第二类 | 第三类 |
一档 | 恶性肿瘤、慢性肾脏疾。V期）、器官移植术后抗排斥治疗、骨髓增殖性肿瘤（骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤化症）、重型精神。ň穹至阎、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、再生障碍性贫血、血友病、地中海贫血、系统性红斑性狼疮、肝豆状核变性。ㄍ徽习、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症。 | 慢性肾脏疾。I-IV期）、糖尿病、慢性活动性肝炎（含肝硬化）、心脏类疾。苑卧葱孕脑嗖、风湿性心脏病、冠心病、扩张性心肌病、肥厚性心肌。、高血压合并心脑肾损害、脑血管意外后遗症（含外伤型）、癫痫、重症肌无力、帕金森氏病、精神类疾。ò⒍暮Ｄ、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、抑郁症）、免疫性疾。ɡ喾缡亟谘、干燥综合征、硬皮症、原发性血小板减少性紫癜）银屑病、艾滋病机会感染、耐多药性肺结核、强直性脊柱炎。 | 高血压病、肾病综合征、慢性老年性前列腺增生、甲状腺功能亢进或减退、结核。ê谓岷耍、精神类疾。ń孤侵、强迫症）、重度骨质疏松。 |
二档 | |||
居民高档 | 恶性肿瘤放（化）疗、慢性肾脏疾。V期血液或腹膜透析治疗）、器官移植术后抗排斥治疗、重型精神。ň穹至阎、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）、再生障碍性贫血、血友。ㄌ娲瘟疲、肝豆状核变性。ㄍ徽习、普拉德-威利综合征、原发性生长激素缺乏症。 | 恶性肿瘤后期治疗、I型糖尿病、免疫性疾。ㄏ低承院彀呃谴、原发性血小板减少性紫癜)、癫痫、类风湿关节炎、耐多药性肺结核、肾病综合征、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、肝硬化（肝功能失代偿期）、艾滋病机会感染、强直性脊柱炎。 | 甲状腺功能亢进、银屑病、精神类疾。ò⒍暮Ｄ、脑血管所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、焦虑症、强迫症、抑郁症）、结核。ê谓岷耍、心脏病换瓣术后、新生儿甲状腺功能低下症、新生儿先天性神经系统发育不全、慢性老年性前列腺增生、重度骨质疏松。 |
居民低档 | |||
（二）特殊疾病门诊医疗待遇：
1、基本医疗保险：参保人员在一个治疗期内发生的符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用后的合格医疗费用（以下简称“特殊疾病门诊合格费用”），统筹基金按以下比例和限额支付。
特病类别 | 参保档次 | 封顶金（元） | 报销比例 |
第一类 | 各档次 | 视同住院 | 视同住院 |
第二类 | 第一、二档 | 3000 | 75% |
居民高档 | 2000 | 60% | |
居民低档 | 1000 | 40% | |
第三类 | 第一、二档 | 2000 | 75% |
居民高档 | 1000 | 60% | |
居民低档 | 500 | 40% |
同时患两种或两种以上特殊疾病并纳入门诊治疗管理的，以高限额为当年的封顶线，每增加一个病种，支付限额在前述分类标准基础上增加20%的额度。
2、特殊疾病门诊补充医疗保险：
职工参保人员发生的特殊疾病第一类病种门诊合格费用按住院支付规定进行赔付；第一、二档次特殊疾病第二、三类病种门诊封顶线以上的合格医疗费用，按60%赔付，最高赔付1000元。
3、特殊疾病门诊治疗与管理：
（1）参保人员根据门诊特殊疾病病种规定可到资阳市第一人民南方双彩网、靠谱买球app、资阳市中医南方双彩网、资阳市第四人民南方双彩网、资阳市雁江区人民南方双彩网、资阳市雁江区妇幼保健院申请门诊特殊疾病认定，患多种特殊疾病可同时申请。
（2）参保人员需提供二级甲等以上定点医疗机构出具的近两年内疾病诊断证明、相关检查报告单及治疗资料
（三）靠谱买球app特殊疾病申报流程：
五、住院医疗待遇及结算
（一）基本医疗保险：
住院医疗费用实行单次住院结算支付，全年累计，设起付线和封顶线，起付线以上封顶线以下符合基本医疗保险支付范围、扣除个人首付费用和起付金后的医疗费用（以下简称“住院合格费用”），统筹基金按比例支付。
1.起付线（起付金）标准
医疗机构级别 | 第一、二档职工 | 居民高、低档 | |||
本地（含异地长期居住、转诊转院、急诊急救备案） | 异地 | 本地（含异地长期居住备案） | 异地 | ||
转诊转院、急诊急救备案 | 未备案 | ||||
一级以下医疗机构 | 100元 | 300元 | 100元 | 300元 | 1200元 |
一级医疗机构（含乡镇卫生院) | 200元 | 400元 | 200元 | 400元 | |
二级乙等医疗机构 | 400元 | 600元 | 400元 | 600元 | |
二级甲等医疗机构 | 600元 | 800元 | 600元 | 800元 | |
三级乙等医疗机构 | 800元 | 1000元 | 800元 | 1000元 | |
三级甲等医疗机构 | 1000元 | 1200元 | 1000元 | 1200元 | |
第一二档次退休人员分别按上述本地、异地标准降低200元；一个统筹年度内多次住院的每次递减50元，但不得低于100元。
第一类特殊疾病和艾滋病患者及第一、二档次年满80周岁以上的老年患者一个统筹年度内多次住院的，只计算年度第一次住院起付金。
在24小时内完成转院的，视为连续住院，转入上级定点医疗机构,住院起付金额负担差额部分;转入下级定点医疗机构,不再设置住院起付金。
2.支付比例
（1）参保人员在定点医疗机构发生的住院合格医疗费用，按以下比例支付：
医疗机构级别 | 第一、二档 | 居民高档 | 居民低档 | 备注 | |||||||
本地（含异地长期居住、转诊转院、急诊急救备案） | 异地 | 退休 | ＞70周岁 | 本地（含异地长期居住备案） | 异地 | 本地（含异地长期居住备案） | 异地 | 第一类特殊疾病患者在相应档次支付比例的基础上提高5%；住院合格费用总支付比例不超过100% | |||
转诊转院、急诊急救备案 | 未备案 | 转诊转院、急诊急救备案 | 未备案 | ||||||||
一级以下医疗机构 | 95% | 75% | 在上述基础上分别提高5% | 在上述基础上分别提高5% | 85% | 75% | 65% | 80% | 70% | 60% | |
一级医疗机构（含乡镇卫生院) | 90% | 70% | 80% | 70% | 60% | 75% | 65% | 55% | |||
二级乙等医疗机构 | 85% | 65% | 70% | 60% | 50% | 65% | 55% | 45% | |||
二级甲等医疗机构 | 65% | 55% | 45% | 60% | 50% | 40% | |||||
三级乙等医疗机构 | 80% | 60% | 60% | 50% | 40% | 55% | 45% | 35% | |||
三级甲等医疗机构 | 55% | 45% | 35% | 50% | 40% | 30% | |||||
（2）部分药品、诊疗项目、医用材料个人首付比例。
乙类药品、支付部分费用的诊疗项目和医用材料费用个人先按一定比例自付，余下部份由基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。
个 人 首 付 比 例 | ||||
医 用 材 料 | 诊 疗 项 目 | 乙类药品（最小包装） | ||
＜500元（含） | 10% | ＜300元（含） | 10% | 10% |
500-3000元（含） | 20% | 300-1000元（含） | 20% | |
3000-10000元（含） | 30% | 1000-3000元（含） | 30% | |
10000-30000元（含） | 40% | ＞3000元 | 40% | |
30000-60000元 | 50% |
|
| |
超过60000元以上的费用 | 100% |
|
| |
纳入医保报销范围的限价医用材料费用在一定限价内个人先按上述比例自付,余下部份由医疗保险按规定支付,超过最高限价以上的费用由个人全额自费。 | ||||
3.住院床位费支付标准
医疗机构级别 | 普通床位费 | 隔离及抢救 | 专科南方双彩网、病房 |
一级以下医疗机构 | 12元/日 | 20元/日 | |
一级医疗机构 | 15元/日 | 30元/日 | |
二级医疗机构 | 20元/日 | 40元/日 | |
三级医疗机构 | 25元/日 | 50元/日 |
参保人员实际住院床位费未达到支付标准的，按实际发生的床位费进行比例支付。
4.住院结算
在联网定点医疗机构即时结算。入院时，参保人员出示社会保障卡和身份证，经医疗机构经办人员和医保信息系统确认人、卡、证相符后，缴纳预付金；出院时，结清个人负担费用。
5.参保人员在免责期内因突发疾病死亡所发生的住院或门诊抢救合格费用纳入统筹基金支付范围，按住院支付规定结算。
（二）住院大病医疗保险：
1.起付金
参保人员在一个自然年度内单次或累计住院合规医疗费用，减去基本医疗保险支付金额后，个人负担金额达到起付线（含）（职工11000元、城乡居民14450元）以上，由大病医疗保险按比例赔付。
2. 大病保险赔付比例
起付金 | 合规医疗费用 | 第一、二档 | 城乡居民高、低档 | |||||
职工 | 城乡居民高、低档 | 职工 | 城乡居民高、低档 | 本地（含异地长期居住、转诊转院、急诊急救备案） | 异地 | 本地（含异地长期居住备案） | 异地 | |
转诊转院、急诊急救备案 | 未备案 | |||||||
11000元 | 14450元 | 1.1-5万（含） | 1.445-10万（含） | 70% | 50% | 60% | 50% | 40% |
5万-10万（含） | 80% | 60% | ||||||
10万以上 | 10万以上 | 90% | 70% | 70% | 60% | 50% | ||
（三）住院补充医疗保险：
职工参保人员在一个统筹年度内发生的住院合规医疗费用减去基本医疗保险起付金、基本医疗保险和大病保险支（赔）付额后按照本地60%，异地40%比例进行赔付。
六、单行支付药品
（一）单行支付药品实行“五定”管理，即：定认定机构、定治疗机构、定责任南方双彩网、定供药机构、实名制管理。
（二）单行支付药品基本医疗保险统筹基金支付比例职工一二档70%、居民高低档次60%。
参保人员一个自然年度内单行支付药品最高支付限额城镇职工医保为20万元，城乡居民医保高档次为15万元/人、低档次为11万元/人，并计入基本医疗保险统筹基金年度封顶线。由个人负担的药品费用不再纳入大病保险、补充医疗保险，不计入大病医疗保险个人自付累计。
（三）认定机构
资阳市第一人民南方双彩网、靠谱买球app、资阳市中医南方双彩网、资阳市雁江区人民南方双彩网的医保窗口、异地就医并已经购药的病人到区医保局9号窗口进行补充认定。
（四）购药机构
资阳市第一人民南方双彩网、靠谱买球app、资阳市中医南方双彩网、资阳市雁江区人民南方双彩网、资阳康杰大药房有限责任公司、和平药房资阳连锁有限责任公司仁德西路店、国药控股四川专业药房连锁有限公司资阳药房、国药控股资阳药房有限公司。
（五）申请办理材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。
2. 《基本医疗保险单行支付药品病种认定表》或《基本医疗保险高值药品事前审核表》。
3. 病历资料。
（六）国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品目录、适用病种及用药认定标准，执行全省统一标准。
七、高值药品
（一）高值药品执行乙类药品管理办法。
使用高值药品参照单行支付药品执行“五定管理”，实行实名制登记和事前审核后纳入乙类药品管理，药品费用按门诊、住院相关规定结算支付。
（二）高值药品病种及用药事前审核标准，执行全省统一标准。
（三）参保人员门诊使用国家药品目录内高值药品时，扣除个人先行自付后，不计起付线，按照住院待遇结算。在供药机构购买高值药品，按三级定点医疗机构支付标准结算。
南方双彩网医保咨询电话：26782839
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